2023年5月12日16時許，呼倫貝爾市鴻雁市政建設(shè)有限公司發(fā)生一起中毒窒息一般事故，事故最終造成一人死亡，三人受傷。
事故發(fā)生后，海拉爾區(qū)人民政府嚴(yán)格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）的有關(guān)規(guī)定，成立了由區(qū)委宣傳部、區(qū)檢察院、區(qū)總工會、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)信訪局、區(qū)公安分局治安大隊組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組嚴(yán)格按照事故調(diào)查處理“四不放過”原則，進(jìn)行了深入、細(xì)致的調(diào)查，查清了事故經(jīng)過和原因，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了處理意見和防范措施，并按照《生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告編制指南（試行）》相關(guān)要求，形成事故調(diào)查報告。
一、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2023年，鴻雁市政在未得到官方確切消息的前提下，通過同行之間傳聞，得知新的污水管線要全部啟用，為確保管線暢通，該公司與長年合作的王炳志在未簽訂任何合同及協(xié)議情況下，以“幫忙”的名義，告知其開展井下?lián)鯄Σ鸪鳂I(yè)，具體工作由王炳志長期合作的勞務(wù)人員進(jìn)行施工，同時達(dá)成待所有井下?lián)鯄Σ鸪?，依?jù)現(xiàn)場作業(yè)人數(shù)及工作時間具體情況，撥付用工費用。
2023年5月12日上午，施工人員將事發(fā)井蓋打開進(jìn)行自然通風(fēng)，當(dāng)日下午作業(yè)前，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員李洪軍對作業(yè)人員簡單進(jìn)行口頭安全技術(shù)交底。
隨后，符廣貴在未進(jìn)行氣體檢測的前提下，佩戴安全繩進(jìn)入井下，使用電鎬對擋墻先行打眼擴(kuò)洞，此時擋墻另一側(cè)有積水流進(jìn)工作面，遂井上人員利用水泵開始間斷性抽水，隨即符廣貴離開作業(yè)地點返回地面休息，期間未發(fā)生身體不適。
休息結(jié)束后，符廣貴為方便作業(yè)，自行脫掉安全繩，同時，未進(jìn)行氣體檢測，再次進(jìn)入作業(yè)地點，預(yù)繼續(xù)進(jìn)行擋墻拆除作業(yè)，此時，地面人員發(fā)現(xiàn)符廣貴失去意識，因其未佩戴安全繩，井上人員無法直接實施救援，于是現(xiàn)場作業(yè)人員王洪江、趙曉波、王兆君相繼進(jìn)入事發(fā)地污水井實施救援，均失去意識無法自主活動。
（二）事故信息接報及響應(yīng)情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員李洪軍立即撥打120急救電話，119救援電話，并電話向公司領(lǐng)導(dǎo)劉奇勛報告事故情況。
2023年5月12日16時42分，海拉爾區(qū)消防救援大隊接到呼倫貝爾市消防救援支隊救援通知，位于呼倫貝爾市海拉爾區(qū)文化街西側(cè)一污水井處發(fā)生人員中毒事件，大隊立即出警開展救援工作，同時向海拉爾區(qū)應(yīng)急管理局報告相關(guān)信息。
海拉爾區(qū)應(yīng)急管理局接到通知后，立即組織相關(guān)人員趕赴事發(fā)地點開展現(xiàn)場勘查工作，并向海拉爾區(qū)委辦公室、海拉爾區(qū)人民政府辦公室、呼倫貝爾市應(yīng)急管理局報告事故基本情況。
（三）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
作業(yè)人員符廣貴在井下遇險后，現(xiàn)場作業(yè)人員王洪江、趙曉波、王兆君在未采取任何防護(hù)措施的情況下先后下井施救。
事故發(fā)生后，事故單位現(xiàn)場施工員李洪軍報送信息及時，但未及時制止現(xiàn)場人員盲目施救，在請求救援過程中仍然有人員下井盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
當(dāng)日16時43分消防救援人員到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)詢問確認(rèn)現(xiàn)場為施工下水道井1名人員中毒失去意識，隨即3人下井施救，導(dǎo)致4人被困。救援人員利用空氣呼吸器向管道井內(nèi)輸送空氣，同時做好安全防護(hù)措施后下井救援，17時12分四名被困人員全部安全救出并送醫(yī)治療。
二、事故原因分析
（一）事故誘因分析
根據(jù)醫(yī)學(xué)診斷證明顯示，死者死亡直接誘因為混合性氣體中毒；根據(jù)2023年5月12日17時45分消防救援人員對井內(nèi)有毒氣體檢測結(jié)果顯示，井下甲烷（CH4）濃度為16.8％，因該濃度為經(jīng)緊急救援階段強(qiáng)制通風(fēng)后測量結(jié)果，故事發(fā)時段因未強(qiáng)制通風(fēng)濃度將高于該數(shù)值。
空氣中甲烷濃度達(dá)到25%～30%時，若不及時遠(yuǎn)離可致人窒息死亡，同時結(jié)合四名受困人員均出現(xiàn)失去意識的實際情況，可判定本次事故為作業(yè)地點污水井（有限空間）內(nèi)甲烷等混合氣體濃度較高影響作業(yè)人員呼吸誘發(fā)中毒窒息。
（二）有毒氣體環(huán)境的形成分析
根據(jù)調(diào)查筆錄顯示，死者符廣貴先期進(jìn)入事發(fā)井下開展打眼擴(kuò)孔作業(yè)時間內(nèi)，并未失去意識，身體未感到不適，工作間斷后重復(fù)進(jìn)入事發(fā)有限空間遂發(fā)生異常，三名救援人員也快速失去意識，可判斷井下有毒氣體環(huán)境的形成為工作間斷期間，因打眼擴(kuò)孔，抽水作業(yè)等環(huán)境變化，致使擋墻另一側(cè)有毒氣體通過孔洞竄入事發(fā)井下，并在短時間內(nèi)聚集于事發(fā)井下，形成有毒和缺氧窒息環(huán)境。
（三）氣體檢測情況
2023年5月12日17時45分許，呼倫貝爾市海拉爾區(qū)消防救援大隊陳巴爾虎路消防救援站對涉事污水井進(jìn)行氣體檢測，檢測到甲烷氣體濃度為16.8%。
2023年5月13日11時15分許，大雁礦山救護(hù)大隊對涉事污水井進(jìn)行氣體檢測，氧氣濃度為20%，沼氣（主要成分甲烷）、二氧化碳、硫化氫、一氧化碳均為零。
（四）其他問題說明
1、大雁礦山救護(hù)大隊次日對事發(fā)地點氣體成分監(jiān)測結(jié)果中，未發(fā)現(xiàn)有毒有害氣體，說明該部分有毒有害氣體為局部小環(huán)境存在，無法長時間、大范圍、持續(xù)性存在，符合死者符廣貴先期進(jìn)入事發(fā)地點打眼擴(kuò)孔作業(yè)未發(fā)生異常的情形。
2、事后對事發(fā)地點進(jìn)行氣體成分檢測已無法還原事發(fā)時刻真實的氣體成分，甲烷氣體引起的中毒主要為降低氧氣含量引起的人體缺氧窒息，符合受困人員意識模糊、昏迷等情形。
（五）事故直接原因
因擋墻打孔致有毒氣體竄入污水井（有限空間），工作間斷氣體動態(tài)聚集形成中毒窒息危險環(huán)境，遇難人員死者符廣貴未按照有限空間“先通風(fēng) 再檢測 后作業(yè)”的作業(yè)要求開展有限空間作業(yè)，未進(jìn)行連續(xù)性有毒有害氣體檢測【1】，未配備并使用隔離式呼吸防護(hù)器具【2】、未使用懸掛雙背帶式安全帶【3】冒險進(jìn)入存在有毒和窒息風(fēng)險的污水井（有限空間）內(nèi)作業(yè)，以及施救人員在未采取任何安全防護(hù)措施的前提下盲目施救，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。
（六）間接原因分析
1、作業(yè)審批方面
企業(yè)在進(jìn)行污水井（有限空間）作業(yè)前，未履行作業(yè)審批手續(xù)【4】，未根據(jù)《海拉爾區(qū)污水主管線工程建設(shè)項目三標(biāo)段施工方案》履行有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)要求。
2、責(zé)任制落實方面
企業(yè)未制定下井（有限空間）作業(yè)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)職責(zé)，并在作業(yè)中落實【5】。
3、教育培訓(xùn)方面
企業(yè)對下井作業(yè)人員僅進(jìn)行了口頭教育培訓(xùn)，無培訓(xùn)考核也無個人培訓(xùn)檔案材料【6】，發(fā)生事故后現(xiàn)場作業(yè)人員不掌握急救技能盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
4、物資配備方面
井下作業(yè)前，企業(yè)未進(jìn)行氣體檢測作業(yè)；未配備并使用隔離式呼吸防護(hù)器具和懸掛雙背帶式安全帶。
5、現(xiàn)場管理方面
作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員未嚴(yán)格監(jiān)督作業(yè)人員正確使用勞動防護(hù)用品，事故發(fā)生后，在無應(yīng)急救援裝備的情況下，未能及時制止現(xiàn)場人員盲目施救的行為。
三、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，海拉爾區(qū)正陽街道辦事處呼倫貝爾市鴻雁市政建設(shè)有限公司“5.12”中毒窒息一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
“5.12”中毒窒息一般事故調(diào)查組
2023年11月30日
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